Zrozumienie powodów, dla których ubezpieczyciele mogą odmówić udzielenia pomocy medycznej, mogą pomóc ograniczyć liczbę odmów przyznania się do biura medycznego. Jedynym sposobem, aby im zapobiec, jest świadomość tego, czym one są.
1 Nieprawidłowe dane identyfikacyjne pacjenta
Ważne jest, aby złożyć wniosek medyczny z dokładnymi danymi identyfikacyjnymi pacjenta. Bez tych istotnych informacji, plan ubezpieczenia zdrowotnego nie może zidentyfikować pacjenta do dokonania płatności lub zastosować informacje o roszczeniu są stosowane na odpowiednim rachunku ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta.
Niektóre z najczęstszych błędów, które mogą powodować roszczenie do odmowy z powodu nieprawidłowych informacji o identyfikatorze pacjenta, to:
- Nazwisko subskrybenta lub pacjenta jest napisane niepoprawnie
- Data urodzenia subskrybenta lub pacjenta dotycząca roszczenia nie zgadza się z datą urodzenia w systemie planu ubezpieczenia zdrowotnego
- Brak numeru abonenta w roszczeniu lub nieważny
- Brakuje numeru grupy subskrybenta invalid 2 Wypowiedzi zakończone
Weryfikacja świadczeń ubezpieczeniowych przed świadczeniem usług może zaalarmować biuro medyczne, jeżeli ubezpieczenie pacjenta jest aktywne lub zakończył. Umożliwi to uzyskanie bardziej aktualnych informacji ubezpieczeniowych lub zidentyfikowanie pacjenta jako samodzielnego płacenia.
3 Wymaga wcześniejszej autoryzacji lub wstępnego certyfikatu.
Wiele usług uznanych za niezwiązane z zagrożeniami może wymagać uprzedniej autoryzacji. Zazwyczaj większość ubezpieczycieli wymaga uprzedniej zgody na drogie usługi radiologiczne, takie jak USG, CT i MRI. Niektóre zabiegi chirurgiczne i przyjęcia do szpitali mogą również wymagać uprzedniej zgody.
Usługi, które są świadczone pacjentowi wymagającemu uprzedniej zgody, prawdopodobnie zostaną odrzucone przez płatnika. Usługi nie zostaną odrzucone, jeżeli świadczone usługi są traktowane jako nagły wypadek medyczny. Dostawca może próbować uzyskać retro-autoryzację w ciągu 24 do 72 godzin po otrzymaniu usług w zależności od wytycznych ubezpieczycieli.
4Usługi wyłączone lub nieobjęte
Wyłączenia lub nieobjęte usługami odnoszą się do niektórych usług biur medycznych, które są wyłączone z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego pacjenta. Pacjenci będą musieli zapłacić 100 procent za te usługi.
Jest to kolejny powód, dla którego ważne jest skontaktowanie się z ubezpieczeniem pacjenta przed świadczeniem usług. Zła obsługa klienta polega na wystawieniu rachunku pacjentowi za nieopłacone opłaty, nie informując ich, że mogą oni być odpowiedzialni za opłaty przed ich procedurą.
5 Potwierdzenie dokumentacji medycznej
Niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych mogą wymagać dokumentacji medycznej, gdy roszczenie wymaga dodatkowej dokumentacji w celu rozstrzygnięcia roszczenia. Dokumentacja medyczna obejmuje między innymi:
historię medyczną pacjenta
- fizyczne raporty o pacjentach
- raporty z konsultacji z lekarzami
- podsumowania z wypisu pacjentów
- sprawozdania z radiologii
- raporty operacyjne
- 6 koordynacja świadczeń
Koordynacja odmowy świadczeń może obejmować:
inne ubezpieczenie jest primary
- Brakujący EOB (oszacowanie korzyści)
- Członek nie zaktualizował ubezpieczyciela z innymi informacjami ubezpieczeniowymi
- Koordynacja świadczeń to termin używany, gdy pacjent ma dwa lub więcej planów ubezpieczenia zdrowotnego. W celu ustalenia, który plan ubezpieczeń zdrowotnych pokrywa główny, wtórny lub trzeci poziom, obowiązują pewne zasady. Istnieje kilka wytycznych określających, w jakiej kolejności urząd medyczny musi rozliczać każdy plan ubezpieczenia zdrowotnego.
7 Przewoźnik odpowiedzialności cywilnej
Jeśli roszczenie zostało zakodowane jako wypadek związany z auto- lub pracą, niektórzy przewoźnicy odmówią zapłaty, dopóki nie zostanie naliczone ubezpieczenie samochodu lub odszkodowanie pracownicze.
W przypadku usług związanych z wypadkami poniższe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej powinno być zawsze składane jako ubezpieczenie podstawowe:
Pojazdy silnikowe lub ubezpieczenia samochodowe, w tym bez winy, polisy lub wynagrodzenia medycznego
- Ubezpieczenie od odszkodowań pracowniczych
- Ubezpieczenie właściciela domu
- Zaniedbanie ubezpieczenia
- Ubezpieczenie od odpowiedzialności biznesu
- 8 Brakujące lub nieważne kody CPT lub HCPCS
Aby oświadczenia medyczne były przetwarzane prawidłowo, istnieją standardowe kody używane do identyfikacji usług i procedur. Ten system kodowania nazywa się wspólnym systemem kodowania procedur medycznych (HCPCS i wymawiane "typy hicksów").
Upewnij się, że twoi kodeksy medyczne są na bieżąco z kodami HCPCS. Zmiany kodów HCPCS są okresowo aktualizowane w związku z opracowywaniem nowych kodów dla nowych procedur i uaktualnianiem lub odrzucaniem aktualnych kodów.
9 Terminowe składanie dokumentów
Pamiętaj o terminowości składania wniosków dla każdego ubezpieczyciela. Niektóre przykłady terminów składania zgłoszeń obejmują:
Wielka służba zdrowia: Terminowe zgłoszenia są określone w umowie dostawcy
- Cigna: O ile nie stosuje się przepisów państwowych lub innych wyjątków –
- Uczestniczący dostawcy usług medycznych mają trzy (3) miesiące (90 dni) od Data serwisu.
- Dostawcy spoza sieci mają sześć (6) miesięcy (180 dni) od daty doręczenia.
- Aetna: O ile nie obowiązuje prawo stanowe lub inny wyjątek –
- Lekarze mają 90 dni od daty doręczenia, aby złożyć wniosek o płatność.
- Szpitale mają rok od daty doręczenia na złożenie wniosku o płatność.
- TRICARE: Wnioski należy składać w ciągu jednego roku od daty doręczenia.
- 10 Brak skierowania do pliku
Niektóre procedury wymagają, aby pacjent otrzymał skierowanie od lekarza rodzinnego przed wykonaniem usługi.
