Błędy w rozliczeniach mogą być przyczyną wielu odmów roszczeń i problemów finansowych biura medycznego. Opóźnione płatności, kosztowne grzywny i utrata przychodów mogą wystąpić, gdy błędy nie zostaną wykryte z wyprzedzeniem. Jeśli w Twoim gabinecie lekarskim występują problemy finansowe, może być konieczne sprawdzenie Twoich roszczeń dotyczących najczęstszych pomyłek rozliczeniowych przed wystawieniem rachunku za roszczenia.
1 Brak weryfikacji ubezpieczenia
Powód, dla którego odmawia się większości wniosków o medyczne rozliczenia, jest wynikiem braku weryfikacji ubezpieczenia. Ponieważ informacje o ubezpieczeniach mogą się zmieniać w każdej chwili, nawet dla zwykłych pacjentów, ważne jest, aby usługodawca weryfikowal kwalifikację członka za każdym razem, gdy usługi są świadczone. Istnieją cztery powszechne odmowy związane z weryfikacją ubezpieczenia:
- Zasięg członka został zakończony lub nie kwalifikuje się do tego data wykonania usługi
- Nieautoryzowane usługi
- Usługi nieobjęte świadczeniami programu
- Maksymalne korzyści
2 Niedokładne lub niekompletne dane pacjenta
Proste niedokładności w informacjach o pacjencie mogą prowadzić do odmowy fakturowania. Najdrobniejsze szczegóły są ważne, aby po raz pierwszy otrzymać medyczne rachunki. Personel front-office może pomóc w zmniejszeniu tych zaprzeczeń, sprawdzając następujące dane dotyczące karty pacjenta:
- Czy nazwisko pacjenta jest napisane poprawnie?
- Czy data urodzenia i płeć pacjenta są prawidłowe?
- Czy podano prawidłowego płatnika?
- Czy numer polisy jest ważny?
- Czy roszczenie wymaga podania numeru grupy?
- Czy status związku pacjenta z ubezpieczonym jest dokładny?
- Czy kod diagnozy odpowiada wykonywanej procedurze?
- Czy kod procedury dla usługi, która została wykonana, jest zgodna z uzyskaną autoryzacją?
- W przypadku wielu ubezpieczeń czy ubezpieczenie podstawowe jest właściwe do koordynowania świadczeń?
Odmowa z powodu którejkolwiek z nieścisłości powyżej może zostać ponownie złożona, ale zamiast 14-dniowego zwrotu, może upłynąć od 30 do 45 dni, aby ostatecznie otrzymać zapłatę.
3 Nieprawidłowe diagnozy lub kody procedur
Prawidłowe kodowanie roszczeń pozwala ubezpieczycielowi poznać objawy, chorobę lub uraz pacjenta oraz metodę leczenia przeprowadzoną przez lekarza. Błędy kodowania pojawiają się, gdy roszczenie zostanie przekazane do firmy ubezpieczeniowej z błędną diagnozą lub kodem postępowania w sprawie roszczenia. Może to spowodować odrzucenie roszczenia z powodów takich jak brak potrzeby medycznej lub procedura nie odpowiada autoryzacji.
Inne powody, dla których błędny kod diagnozy lub kod postępowania może zakończyć się roszczeniem:
- Korzystanie ze starych książek kodowania. Kodowanie książek powinno być aktualizowane co roku ze względu na zmiany w kodowaniu. Wymiana książek kodujących może być kosztowna, ale nie warto tracić na przychodach z powodu niepotrzebnych odmów.
- Błędy pisma ręcznego. Wydaje się to głupie, ale kiepskie pismo lekarskie jest jedną z głównych przyczyn błędów rozliczeniowych każdego roku. Jednym ze sposobów poprawy dokładności jest przejście z systemu papierowego na elektroniczny (EHR).
4 Powielone lub błędne faktury
Powielone rachunki są rozliczane za tę samą procedurę, test lub leczenie więcej niż jeden raz. Podobne błędy mogą wynikać z nieprawidłowej usługi lub naliczania opłat za niewykonane usługi. Czasami procedura lub test są anulowane, ale nigdy nie są usuwane z konta pacjenta. W większości przypadków tego typu błędy wynikają z prostego ludzkiego błędu. Jednak wiele zakładów karanych jest każdego roku za popełnienie oszustwa właśnie z tego powodu. Oszustwo uważa się za dobrowolne i świadome składanie oświadczeń lekarskich, które są niedokładne.
Jednym ze sposobów uniknięcia nieścisłości w rozliczeniach medycznych jest przeprowadzanie audytów wykresów. Audyty wykresów to prosty sposób, aby upewnić się, że wszystkie części roszczenia są poprawnie rozliczane.
5 Upcoding lub unbindling
Fałszywe przedstawianie poziomu usług lub procedur wykonywanych w celu naliczenia dodatkowych opłat lub otrzymania wyższej stawki zwrotu uważa się za upcoding. Upcoding występuje również wtedy, gdy świadczona usługa nie jest objęta Medicare, ale usługodawca nalicza w jej miejsce usługę objętą usługą.
Niektóre usługi są traktowane jako all inclusive. Wydzielenie to fakturowanie oddzielnie dla procedur, które są zwykle rozliczane jako jednorazowa opłata. Na przykład, dostawca wystawia rachunki za dwie jednostronne mammogramy przesiewowe zamiast rozliczania za 1 dwustronną mammografię przesiewową.
