Wielu Amerykanów ma problemy zdrowotne, które firmy ubezpieczeniowe mogą zdefiniować jako wcześniej istniejące warunki. Warunkiem wcześniejszym jest problem zdrowotny, który istnieje przed ubiegasz się o polisę ubezpieczenia zdrowotnego lub zapisujesz się do nowego planu zdrowotnego.
Pod koniec dnia prywatne firmy ubezpieczeniowe i plany zdrowotne to firmy, które koncentrują się na wynikach finansowych.
W ich najlepszym interesie leży zatem wykluczenie ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, nałożenie okresu oczekiwania przed rozpoczęciem ubezpieczenia lub naliczenie wyższych składek i wydatków z własnej kieszeni na pokrycie wcześniejszych warunków, ponieważ osoby te są prawdopodobnie kosztować ubezpieczyciela więcej w kosztach roszczeń. Jednak takie przepisy są niepopularne i utrudniają ludziom uzyskanie ochrony zdrowia, dlatego różne regulacje państwowe i federalne uregulowały tę kwestię na większości rynków ubezpieczeniowych.
Wcześniejszy stan może być tak powszechny jak wysokie ciśnienie krwi lub alergie, lub tak groźny jak rak, cukrzyca typu 2 lub przewlekłe schorzenia, które dotykają dużą część populacji.
Przed 2014 rokiem, w większości stanów, indywidualny plan zdrowia rynkowego (rodzaj, który kupujesz sam, w przeciwieństwie do pozyskania od pracodawcy) może odmówić ubezpieczenia na wszystko, co wiąże się z twoim wcześniejszym stanem, obciążać Cię wyższymi składkami w oparciu o twoje medyczne historię, a nawet całkowicie odrzucić aplikację.
A jeśli zapisałeś się do planu pracodawcy, stawiłeś czoła potencjalnym okresom oczekiwania na pokrycie wcześniejszego ubezpieczenia na wypadek, gdybyś nie utrzymywał ciągłego ubezpieczenia przed zapisaniem się do nowego planu.
Ustawa o przystępnej cenie opieki i wcześniejsze warunki
Jedną z cech charakterystycznych ustawy o ochronie pacjenta i opieki po przystępnej cenie, podpisanej w marcu 2010 roku, było wyeliminowanie wcześniej istniejących wymogów zdrowotnych narzuconych przez plany zdrowotne.
Od września 2010 r. Dzieciom w wieku poniżej 19 lat z wcześniej istniejącymi chorobami nie można odmówić dostępu do planu opieki zdrowotnej ich rodziców, a towarzystwa ubezpieczeniowe nie mogły już wykluczyć wcześniej istniejących warunków z ubezpieczenia zdrowotnego dziecka.
Od stycznia 2014 r. Wszystkie nowe plany zdrowotne (zarówno w obrocie zagranicznym, jak i poza nim) musiały być objęte gwarancją, co oznacza, że wcześniej istniejące warunki nie mogą być dłużej brane pod uwagę przy rejestracji kandydata. Składki mogą się różnić w zależności od wieku, kodu pocztowego, używania tytoniu i wielkości rodziny. Tak więc osoba w trakcie leczenia raka będzie płacić taką samą składkę jak sąsiadowi w tym samym wieku, który jest całkowicie zdrowy, a leczenie raka zostanie objęte nowym planem opieki zdrowotnej.
Później w tym artykule przyjrzymy się potencjalnym zmianom w Administracji Trumpa. Najpierw jednak przyjrzyjmy się, jak traktowano istniejące wcześniej warunki zanim reformy ACA zaczęły obowiązywać:
Pre-Existing Condition Pre-ACA
Pre-ACA, wcześniej istniejący warunek, może mieć wpływ na twoje ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli ubiegasz się o ubezpieczenie na indywidualnym rynku, niektóre zakłady ubezpieczeń zdrowotnych zaakceptują Cię warunkowo, zapewniając wcześniejszy okres wyłączenia warunku lub pełne wykluczenie z wcześniejszego warunku.
Mimo, że plan zdrowia zaakceptował ciebie i płaciłeś miesięczne składki, nie miałbyś zasięgu dla żadnej opieki lub usług związanych z twoim wcześniejszym stanem. W zależności od polisy i przepisów państwowych, okres wykluczenia może wynosić od sześciu miesięcy do trwałego wyłączenia.
Indywidualne plany rynkowe
Na przykład Lori była 48-letnią niezależną pisarką, uzyskując ubezpieczenie zdrowotne na indywidualnym rynku sprzed okresu przedakcesyjnego. Ona ma wysokie ciśnienie krwi, które było dobrze kontrolowane na dwóch lekach. Postanowiła kupić własne ubezpieczenie zdrowotne obejmujące ubezpieczenie lekowe.
Jedyny dostępny plan zdrowotny, jaki mogła znaleźć, miał 12-miesięczny okres wykluczenia z powodu wysokiego ciśnienia krwi. Przez pierwsze 12 miesięcy obowiązywania jej zasad wszystkie jej roszczenia (w tym wizyty u lekarza i leki) związane z jej wysokim ciśnieniem krwi były odrzucane. Jednak w tym pierwszym roku leczenia dostała również grypę i infekcję dróg moczowych, które zostały całkowicie pokryte, ponieważ nie były wcześniej występującymi chorobami.
Chociaż stosowane były tymczasowe wcześniej istniejące okresy wykluczenia, powszechne było również istnienie trwałych uprzednio wykluczonych warunków na indywidualnym rynku ubezpieczeń zdrowotnych. Zgodnie z tymi wyłączeniami, istniejący wcześniej warunek nigdy nie byłby objęty planem. Osoba, która złamała rękę w wypadku na snowboardzie u nastolatków i skończyła z tytanowym prętem w ramieniu, mogła w późniejszym czasie otrzymać propozycję na indywidualnym rynku, ale z trwałym wykluczeniem na czymkolwiek związanym z "wewnętrzną fiksacją". (czyli pręt i dodatkowy sprzęt) w ramieniu.
Do czasu uchwalenia ACA, istniejące wcześniej wykluczenia warunkowe stawały się mniej powszechne, a podwyżki stawek ubezpieczeniowych coraz częściej pojawiały się na ich miejscu. Tak więc w powyższym przykładzie Lori towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych zgodziło się całkowicie pokryć Lori (w tym jej nadciśnienie), ale z premią, która była o 25 procent lub o 50 procent wyższa niż standardowa stawka dla kogoś w jej wieku.
Po wdrożeniu ACA, wcześniej istniejące warunki nie są już czynnikiem cenowym ani kwalifikowalności, a aplikacje ubezpieczeniowe nie pytają już o historię medyczną, gdy ludzie się zapisują.
Plany sponsorowane przez pracodawcę
Jeśli otrzymywałeś ubezpieczenie w swojej pracy, w zależności od twojego pracodawcy i oferowanych planów zdrowotnych, mógł istnieć wcześniejszy okres wykluczenia. Jednak okres wykluczenia został ograniczony do 12 miesięcy (18 miesięcy, jeśli zapisałeś się późno do planu opieki zdrowotnej) i dotyczył tylko warunków zdrowotnych, w odniesieniu do których ubiegałeś się o leczenie w ciągu 6 miesięcy przed zapisaniem się do planu opieki zdrowotnej (te udoskonalone zabezpieczenia pod pracodawcą -ponsorowane plany zdrowotne były związane z HIPAA, omówionym poniżej).
Na przykład, 34-letni Mike dostał nową pracę po tym, jak był bezrobotny i nieubezpieczony przez prawie rok. Jego nowa firma umożliwiła pracownikom udział w planie opieki zdrowotnej po zakończeniu pierwszego okresu rozliczeniowego. Mike miał łagodną astmę i doznał kontuzji kolana grając w koszykówkę, kiedy miał 20 lat. Ale w ciągu sześciu miesięcy przed czasem, kiedy zapisał się do planu zdrowotnego swojego pracodawcy, nie miał wizyt u lekarza i nie przyjmował żadnych leków. W związku z tym nie podlegał żadnym okresom wykluczenia z powodu wcześniej istniejących warunków. Krótko po tym, jak zaczął pracować, jego astma pogorszyła się, ale był w pełni objęty całą opieką związaną z astmą, ponieważ nie uznano go za istniejący wcześniej, ponieważ nie otrzymał leczenia w ciągu sześciu miesięcy przed rejestracją. w planie swojego pracodawcy.
Teraz, po wdrożeniu ACA, nie ma już znaczenia, czy Mike był objęty ubezpieczeniem przed przystąpieniem do planu nowego pracodawcy, czy też w miesiącach poprzedzających przystąpienie do planu zabiegał o leczenie w przypadku jakichkolwiek schorzeń – jego wcześniejsze warunki są objęte ubezpieczeniem tak czy inaczej.
HIPAA i podlegający obowiązkowi pokrycia kredytowego
W 1996 r. Kongres przyjął Ustawę o Przenoszalności Ubezpieczeń Zdrowotnych i Odpowiedzialności (HIPAA), ustawę, która zapewnia znaczną ochronę dla Ciebie i członków Twojej rodziny, szczególnie gdy zapisujesz się do planu oferowanego przez pracodawcę. Te zabezpieczenia obejmują:
- Ograniczenia w wykorzystaniu wcześniej istniejących wykluczeń warunkowych w sponsorowanych przez pracodawcę planach zdrowotnych.
- Zapobiega dyskryminowaniu Ciebie przez ubezpieczone przez pracodawcę plany zdrowotne poprzez odmowę pokrycia Cię lub naliczenie większej kwoty za ubezpieczenie na podstawie problemów zdrowotnych twojego lub członka rodziny.
- Zwykle gwarantuje, że w przypadku zakupu ubezpieczenia zdrowotnego, możesz odnowić ubezpieczenie niezależnie od warunków zdrowotnych w rodzinie.
Chociaż HIPAA nie ma zastosowania we wszystkich sytuacjach, prawo ułatwiło ludziom przejście od planu zdrowotnego sponsorowanego przez pracodawcę do innego, niezależnie od wcześniej istniejących warunków.
Chociaż ochrona HIPAA nie obejmowała rynku prywatnego, niektóre państwa przyjęły regulacje, które umożliwiły osobom uprawnionym z HIPAA wykupienie gwarantowanej gwarancji na indywidualnym rynku (kwalifikowalność HIPAA oznacza, że dana osoba miała co najmniej 18 miesięcy wiarygodnego pokrycia bez przerwy przekraczającej 63 dni, a najnowszy wiarygodny zasiłek był objęty planem sponsorowanym przez pracodawcę, planem rządowym lub planem kościoła, a także osoba musi wyczerpać COBRA, jeśli była dostępna i nie może być kwalifikują się do Medicare lub Medicaid).
Jednak w większości stanów, przed 2014 rokiem, jeśli osoby uprawnione przez HIPAA musiały kupić własne ubezpieczenie zdrowotne i istniały wcześniej istniejące warunki, ich jedyną opcją gwarantowaną była państwowa pula wysokiego ryzyka.
Chociaż administracja Trumpa i republikanie w Kongresie próbowali uchylić i zastąpić ACA w 2017 r. I mogliby kontynuować ten kurs, jeśli zatrzymają większość republikańską w Kongresie po wyborach w 2018 r., Uchylenie ACA nie wpłynie na HIPAA, która poprzedza ACA o prawie dwa dziesiątki lat.
Wiarygodne pokrycie
Istotną cechą HIPAA jest wiarygodny zasięg. Zasiłek objęty kredytem to ubezpieczenie zdrowotne, które posiadałeś przed zarejestrowaniem się w nowym planie opieki zdrowotnej, o ile nie zostało przerwane przez okres 63 dni lub dłużej. Okres, w którym miałeś "zasłużony" ubezpieczenie zdrowotne, mógłby zostać wykorzystany do zrekompensowania wcześniejszego warunku wykluczenia z planu opieki zdrowotnej sponsorowanego przez pracodawcę, zanim ACA wyeliminuje wcześniej istniejące okresy wykluczenia.
Podsumowanie: Jeśli miałeś co najmniej 18 miesięcy ochrony zdrowia w poprzedniej pracy i zapisałeś się na sponsorowany przez pracodawcę plan opieki zdrowotnej bez przerwy trwającej 63 dni lub więcej, nowy plan opieki zdrowotnej nie mógł Cię poddać istniejące wykluczenie warunkowe. Ta ochrona konsumentów była już stosowana przed ACA, a wysiłki mające na celu uchylenie i zastąpienie ACA nie miałyby wpływu na to postanowienie, ponieważ jest to część HIPAA, a nie ACA.
Na przykład Greg postanowił zmienić pracę, aby uzyskać lepsze możliwości awansu. Pracował z rekruterem i znalazł nową pracę, którą rozpoczął dwa tygodnie po rezygnacji z poprzedniej pozycji. Jego nowa praca oferowała podobne ubezpieczenie zdrowotne, dostępne po pierwszym miesiącu pracy i zapisał się do planu rodzinnego. Chociaż Greg był w dobrym zdrowiu, jego żona cierpiała na cukrzycę typu 2, a jedno z jego dzieci miało astmę.
Greg pracował dla swojej poprzedniej firmy przez 2 lata, w tym czasie jego rodzina była objęta planem tego pracodawcy. Nie miał zasięgu w ciągu dwóch tygodni, kiedy był między zadaniami, i przez pierwszy miesiąc swojej nowej pracy, ale jego nieubezpieczony czas trwania był krótszy niż 63 dni. Więc pomimo wcześniejszych warunków zdrowotnych w jego rodzinie, plan zdrowia Grega nie był w stanie narzucić istniejącego wcześniej warunku wykluczenia.
Teraz, po wdrożeniu ACA, pracodawca Grega nie może narzucać wcześniej istniejących okresów oczekiwania na nowych zarejestrowanych, niezależnie od historii choroby czy historii ubezpieczenia zdrowotnego.
Wcześniejsze warunki i administracja Trump
Prezydent Trump prowadził kampanię na rzecz obietnicy uchylenia i zastąpienia ACA. Objął urząd z republikańską większością zarówno w Izbie Reprezentantów, jak iw Senacie, a republikańscy ustawodawcy nalegali na uchylenie ACA przez cały okres kadencji Administracji Obamy.
Ale kiedy rzeczywistość uchylenia była w zasięgu ręki, przywódcy Republiki Kongresu nie byli w stanie zebrać wystarczającego wsparcia, aby uchwalić jakiekolwiek uchylenia ACA, które zostały rozpatrzone w 2017 r. Izba uchwaliła amerykańską ustawę o opiece zdrowotnej, aby uchylić część ACA, ale kilka wersji ustawy nie zdało egzaminu Senatu, więc środek nie został uchwalony.
Ustawa o ACA nie została uchylona
Na początku 2018 r. Jedynym postanowieniem uchylonej ACA była indywidualna kara mandatowa, która to uchylenie nie obowiązuje do 2019 r. Osoby nieubezpieczone w 2018 r. Są nadal przedmiotem do kary, ale ci, którzy nie są ubezpieczeni w 2019 r. i później, nie będą musieli stawić czoła karom, chyba że ich państwo je wprowadzi (Massachusetts miało już indywidualne mandaty przed ACA, DC jest bliskie wdrożenia jednego, a kilka innych państw może pójść w ich ślady ).
Niektóre z podatków ACA (podatek od urządzeń medycznych, podatek od Cadillaca i podatek od ubezpieczeń zdrowotnych) zostały opóźnione na początku 2018 r. W ramach ustawicznego uchwały budżetowej, ale nie zostały uchylone.
Wszystkie zabezpieczenia konsumenckie ACA, w tym przepisy związane z wcześniej istniejącymi warunkami, pozostają nienaruszone od 2018 r. Faktycznie, składało się na nie wołanie o wcześniej istniejące obawy o stan, które skazały na uchylenie ACA w 2017 r., Z milionami ludzie kontaktujący się z prawodawcami i wyrażający obawy, że osłabienie lub uchylenie ACA przywróci nas do czasów wcześniejszych wykluczeń dotyczących warunków i natrętnych pytań dotyczących historii choroby w odniesieniu do wniosków o ubezpieczenie zdrowotne.
Plany wykluczające wcześniej istniejące warunki mogą stać się bardziej rozpowszechnione w 2018 r. I później
Na razie ACA jest nienaruszona, a główne wysiłki legislacyjne mające na celu uchylenie i zastąpienie tej ustawy zostały w dużej mierze wstrzymane. Prawdopodobnie pozostanie tak do czasu po zakończeniu semestru w 2018 roku, a przyszłość takiego ustawodawstwa w dużej mierze zależy od politycznego składu Kongresu po zakończeniu semestru.
Ale administracja Trumpa pracuje nad wprowadzeniem nowych przepisów, które uczyniłyby dostęp do opieki zdrowotnej niezgodnej z ACA. Obejmuje to stowarzyszeniowe plany zdrowotne dla małych firm i jednoosobowych właścicieli oraz krótkoterminowe plany zdrowotne dla osób fizycznych.
Dzięki rozszerzonemu dostępowi do planów zdrowotnych stowarzyszenia, zaproponowanych przez administrację Trumpa na początku 2018 r., Małe grupy i osoby samozatrudnione mogą uzyskać ubezpieczenie w ramach dużych grupowych zasad, które są znacznie bardziej zrelaksowane niż drobna grupa i indywidualne reguły rynkowe w zakresie przestrzegania przepisów ACA. Jeśli chodzi o wcześniej istniejące warunki, duże plany grupowe nie muszą obejmować pokrycia wszystkich podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA, a ubezpieczyciele dużych grup mogą opierać składki na historii medycznej grupy, co nie jest dozwolone na rynkach indywidualnych lub na małych grupach .
Jeśli proponowane przepisy dotyczące krótkoterminowych planów zdrowotnych zostaną sfinalizowane, ubezpieczyciele mogą rozpocząć oferowanie "krótkoterminowych" planów (do sprzedaży już w lipcu 2018 r.) Z okresami obowiązywania ochrony do 364 dni. Ta definicja do 364 dni była już stosowana na poziomie federalnym przed 2017 r., Ale administracja Obamy zmieniła definicję, aby plany krótkoterminowe nie mogły trwać dłużej niż trzy miesiące (reguła Adama Obamy została sfinalizowana w 2016 r., ale nie zaczęło obowiązywać do 2017 r.).
Jest to ważne, ponieważ plany krótkoterminowe zawsze były wyłączone z przepisów ACA. Mogą one i czynią podstawową kwalifikowalność w historii medycznej, i mają tendencję do posiadania wykluczeń ogólnych dla wszystkiego, co dotyczy wcześniejszego stanu. Umożliwienie ludziom utrzymania tych planów przez prawie cały rok będzie oznaczało, że więcej osób będzie miało zasięg w ramach planów, które nie obejmują wcześniej istniejących warunków. Te plany będą oczywiście atrakcyjne tylko dla zdrowych ludzi, pozostawiając bardziej chorych w puli ubezpieczeń zgodnych z ACA. To z kolei zwiększy składki na rynku zgodnym z ACA. Jednak plany zgodne z ACA będą nadal uwzględniać wcześniej istniejące warunki.
Nawet zanim administracja Obamy ograniczyła krótkoterminowe plany do trzech miesięcy, niektóre państwa nie pozwoliły im wcale, a inne państwa ograniczyły je do sześciu miesięcy. Niezależnie od dostępności osoby, które nabywają ubezpieczenie krótkoterminowe, nie są uważane za ubezpieczone w oczach ACA. Krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne nie jest minimalnym obowiązkowym ubezpieczeniem, więc osoby, które korzystają z krótkoterminowych planów, podlegają indywidualnej karze mandatowej ACA. Jednak kara ta nie będzie obowiązywać od 2019 r., Ponieważ została prospektywnie uchylona w ramach ustawy o podatku GOP. Tak więc, chociaż niektórzy ludzie mogli odstąpić od krótkoterminowych planów przed 2017 r., Ponieważ chcieli uniknąć kary indywidualnego mandatu ACA, ta zachęta nie będzie już obowiązywać od 2019 r.
Aby było jasne, ludzie nadal będą mieli dostęp do indywidualnych pokrycie rynku, które obejmuje istniejące wcześniej zabezpieczenia kondycji ACA. Ale teraz, gdy legislacyjne próby uchylenia ACA zostały umieszczone na zapleczu, administracja Trump pracuje nad złagodzeniem zasad poprzez działania regulacyjne.
Źródła:
