Gdy Donald Trump wygrał wybory prezydenckie w listopadzie 2016 r., Przyszłość ustawy o przystępnej cenie (aka Obamacare) stała się nagle bardzo niepewna.
ACA stanęła przed wcześniejszymi przeszkodami, w tym w przypadku Sądu Najwyższego 2012, w którym indywidualny mandat prawa był zgodny z konstytucją (ale nie wymaganie, aby państwa rozszerzyły Medicaid w celu zachowania istniejącego finansowania z Medicaid), oraz przypadek Sądu Najwyższego z 2015 r., W którym Premie ACA zostały uznane za legalne w każdym stanie.
Od momentu uchwalenia prawa doszło do szeregu ustawowych ataków na prawo. Żadne z tych aktów prawnych nie miało jednak realnej szansy dzięki weto prezydenta Obamy weta.
Rzeczy wyglądały zupełnie inaczej od 9 listopada 2016 r. Większość republikanów w obu izbach Kongresu i republikanin w Białym Domu, którzy prowadzili kampanię na platformie uchylenia ACA tuż za bramą, wydawali się być mało powstrzymanie GOP od wywiązania się z siedmiu lat obietnic uchylenia ACA.
Ale ACA została ściśle wpleciona w strukturę naszego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, a liczba osób z ubezpieczeniem zdrowotnym wzrosła o około 20 milionów w wyniku ACA (głównie poprzez rozszerzenie Medicaid i zasięg indywidualnego rynku, chociaż niektóre z nich są młodych dorosłych, którzy uzyskali ubezpieczenie zdrowotne swoich rodziców). Powtarzanie i / lub zastępowanie ACA okazało się trudniejsze niż po raz pierwszy.
Co się stało do tej pory?
W styczniu, zanim Trump objął urząd, Kongres przyjął rezolucję budżetową S.Con.Res.3, która sprawiła, że walka o proces uchylenia związanych z wydatkami aspektów ACA została podjęta. Rezolucja skierowała komitety Kongresu do projektu ustawy pojednawczej, która miałaby służyć uchyleniu lub zmianie części ACA, które mają bezpośredni wpływ na budżet federalny (ustawa o pojednaniu jest odporna na obstrukcje, więc wystarczy zwykła większość, aby przejść; jednak do przepisów, które mają bezpośredni wpływ na budżet).
Na początku 2017 r. Wprowadzono kilka aktów prawnych dotyczących nieprzestrzegania przepisów dotyczących ACA, ale żadna z nich nie została poddana pod głosowanie. Ustawa pojednawcza, która powstała w wyniku rezolucji budżetowej ze stycznia – amerykańska ustawa o opiece zdrowotnej (AHCA) została wprowadzona na początku marca.
Ale po 18 dniach pośpiesznych negocjacji i zmian w ostatniej chwili, Trump i House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) wycofali się z ustawy tuż przed głosowaniem w Izbie w dniu 24 marca. Krótko potem Ryan dał krótką konferencję prasową, podczas której powiedział, że ACA pozostanie tutaj w przewidywalnej przyszłości i że Republikanie zamierzają przejść do innych spraw w swoim porządku obrad.
Jednak ten sentyment był krótkotrwały. W następnym tygodniu Ryan zauważył, że AHCA powróciła na stół. House Freedom Caucus, konserwatywna grupa Republikańskich Przedstawicieli, wraz z innymi prawnikami na konserwatywnym końcu spektrum, prowadzili kampanię na rzecz uchylenia ACA i nie chcieli tak szybko się poddawać.
Dlaczego AHCA zawiodła za pierwszym razem?
Republikanie mają większość w Izbie, ale jeśli więcej niż 22 Republikanie zerwali szeregi ze swoją partią, środek nie przejdzie.
Podczas marcowej rozgrywki nad AHCA, było co najmniej 33 republikanów, którzy nie poparli prawodawstwa (Demokraci byli powszechnie przeciwni).
Ale ci 33 republikanie nie byli zjednoczeni w swoich punktach widzenia; mieli bardzo różne powody, by sprzeciwić się AHCA. Na konserwatywnym końcu spektrum członkowie Freedom Caucus uważali, że ustawodawstwo nie poszło wystarczająco daleko, aby uchylić ACA, które chcieliby w pełni wyeliminować (ustawodawstwo dotyczące pojednania nie byłoby w stanie całkowicie uchylić ACA, ale Freedom Caucus członkowie chcieli ustawy co najmniej równie solidnej, jak HR3762, który został zawetowany przez prezydenta Obamę w 2016 r.).
I na bardziej umiarkowanym końcu spektrum, prawodawcy martwili się projekcją CBO, że nieubezpieczona populacja wzrośnie o 24 miliony ludzi w ciągu następnej dekady w ramach AHCA, oraz o zmianach AHCA w ekspansji Medicaid i federalnym finansowaniu Medicaid.
Co się dzieje z drugą rundą?
Na początku kwietnia Republikanie House’ów, z dużym zaangażowaniem wiceprezydenta Mike’a Pence’a i sekretarza HHS, Toma Pricea, wydawali się być na granicy wypuszczenia zmodyfikowanego ustawodawstwa, ale wciąż byli w trakcie negocjacji dotyczących zmian, które zostaną uwzględnione.
Problem wynikał z faktu, że Partia Republikańska nie zgadza się w pierwszej rundzie, zarówno ze strony umiarkowanych, jak i na skrajnie prawym krańcu spektrum politycznego. Zmiany wprowadzone w celu ugłaskania członków Freedom Caucus z pewnością zrażą umiarkowanych Republikanów i na odwrót.
Początkowo przywódcy Pence’a i republikańskiego proponowali wprowadzenie systemu zrzeczenia się, którego państwa mogłyby użyć w celu zmiany zasadniczych wymagań dotyczących świadczeń zdrowotnych ACA oraz zakazu ACA polegającego na uzależnieniu składek na ubezpieczenie zdrowotne od historii medycznej kandydatów. Członkowie Freedom Caucus chcą, aby państwa mogły określać własne istotne świadczenia zdrowotne, aby zmniejszyć zakres tego, co musi pokryć ubezpieczenie zdrowotne. Chcą również wyeliminować obecną praktykę zdrowych i chorych osób opłacających takie same składki.
Zgodnie z ACA składki mogą się różnić w zależności od wieku (ze współczynnikiem 3: 1 dla starszych zarejestrowanych w porównaniu z młodszymi uczestnikami), tytoniu (do 1,5: 1) i kodu pocztowego. Ale historia medyczna skarżącego nie jest częścią równania.
Przed 2014 r. Zakłady ubezpieczeń zdrowotnych w większości stanów mogły przeglądać historię medyczną kandydatów i wykorzystywać te informacje do ustalania składek. Mogą również odrzucić wnioski całkowicie, jeśli wcześniej istniejące warunki były wystarczająco poważne. Proponowane modyfikacje AHCA nie pozwoliłyby ubezpieczycielom odrzucić kandydatów na podstawie wywiadu medycznego, ale krytycy zauważyli, że gdyby doraźna składka mogła zostać drastycznie zwiększona, to zasadniczo wyprowadziłaby ona zabezpieczenia ACA dla osób z wcześniej istniejącymi warunkami. Jest to szczególnie ważne, jeśli państwo ma również zmodyfikować wymagania ACA dotyczące podstawowych świadczeń zdrowotnych, ponieważ wnioskodawca może stwierdzić, że ich wcześniej istniejące warunki są technicznie "pokryte", ale plan nie zapewnia świadczeń w wymaganym zakresie opieki.
Aby uspokoić umiarkowanych Republikanów, pojawiła się również propozycja alternatywna. Pozwoliłoby to państwom na rezygnację z modyfikowania podstawowych świadczeń zdrowotnych i wskaźnika premii wiekowej ACA (tak, że starsi wnioskodawcy byliby obciążani nawet pięciokrotnie większą kwotą niż młodsi wnioskodawcy, zamiast trzykrotnie), ale nie pozwalałoby by składki były oparte na historii medycznej skarżących.
Do 5 kwietnia rozbieżności między tymi dwoma propozycjami spowodowały, że rozmowy się załamały, przynajmniej tymczasowo. Członkowie House Freedom Caucus nie chcą postępować bez zapewnienia, że państwa będą w stanie pozwolić ubezpieczycielom na skorzystanie z usług medycznych w celu ustalenia składek, ponieważ uważają, że jest to klucz do obniżenia składek dla większości populacji (tj. ci, którzy nie mają wcześniej istniejących warunków).
A z drugiej strony spektrum umiarkowanych republikanów uważa, że powrót do składek na podstawie historii medycznej zasadniczo wyeliminowałby ochronę ACA dla ludzi z wcześniej istniejącymi warunkami, co jest jednym z najbardziej popularnych przepisów prawa.
Prawodawcy zaproponowali wykorzystanie pieniędzy, które zostały przydzielone w AHCA dla państw w celu ustabilizowania ich rynków ubezpieczeniowych, a zamiast tego skierowania ich na rekreację basenów wysokiego ryzyka. Te pule o wysokim ryzyku obejmowałyby osoby z wcześniej istniejącymi warunkami, które są wyceniane z rynku prywatnego, jeśli składki stają się zależne od statusu zdrowotnego zarejestrowanych. 35 stanów miało pule wysokiego ryzyka przed ACA i zwykle były niedofinansowane. Powrót do basenów wysokiego ryzyka jako rozwiązania jest kontrowersyjny i wymagałby znacznie więcej środków niż te, które otrzymały w przeszłości.
Gdzie idziemy stąd?
Chociaż Trump i Pence zasugerowali, że wkrótce dojdzie do porozumienia, negocjacje wydają się dalekie od zakończenia i nie ma publicznie dostępnych poprawek do tekstu AHCA. Negocjacje mogłyby trwać po wiosennej przerwie, ale może się zdarzyć, że po obu stronach republikańskiej delegacji nie ma wystarczająco dużo pośredniego miejsca, by dojść do porozumienia.
Jeśli prawodawstwo nie zostanie uchwalone w celu uchylenia lub zmiany ACA, pozostanie to prawem kraju. Jednak jego przyszłość w dużej mierze zależy od działań, które może podjąć Administracja Trumpa.
Ubezpieczyciele zauważyli od miesięcy, że muszą wprowadzić pewne środki stabilizacji rynku, aby nadal oferować ubezpieczenia w 2018 r. Two Insurers-Humana i Wellhouse w Iowa już ogłosiły, że nie wezmą udziału w ACA – zgodny rynek indywidualny w przyszłym roku, a inni mogą pójść w jego ślady, jeśli czują, że jest zbyt wiele niepewności co do tego, co dzieje się dalej.
House v. Cena: Subwencja na dofinansowanie podziału kosztów
Dotacje do podziału kosztów ACA są obecnie przedmiotem pozwu (House v. Price, dawniej House v. Burwell) złożonego przez Republikanów Domowych w 2014 r. Ustawodawcy (co ironicznie Tom Price, który reprezentował 6. okręg w Gruzji przed nominacją przez Trumpa do kierowania HHS, gdzie jest teraz pozwanym w sprawie) twierdzi, że subwencje do podziału kosztów są nielegalnie finansowane, ponieważ pieniądze nie były przydzielone przez ustawodawstwo. Ich garnitur miał zalety, a sędzia sądu okręgowego orzekł na ich korzyść w maju 2016 r.
Administracja Obamy zaapelowała, co spowodowało, że w międzyczasie dotacje na pokrycie kosztów były przekazywane ubezpieczycielom. Następnie, po wygraniu przez Trumpa wyborów, Republikanie House’a poprosili o wstrzymanie sprawy, a następnie wyjaśnili przyszłość ACA. Raport o stanie ma zostać złożony w sądzie 22 maja.
Jeżeli Izba Reprezentantów podważy sprawę, lub jeśli Kongres zdecyduje się na przekazanie ustawodawstwa do odpowiedniego finansowania dotacji z podziałem kosztów, kwestia House v. Price zniknie. Z drugiej strony, gdyby administracja Trumpa odrzuciła apel, który uruchomiła administracja Obamy, indywidualny rynek doświadczyłby powszechnego załamania (ubezpieczyciele mają klauzulę luki ratunkowej w swoich umowach z HealthCare.gov, która pozwala im wyjść z wymiany, jeśli koszt – subsydia dzielone są eliminowane).
Działania na rzecz stabilizacji rynku
W lutym 2017 r. HHS zaproponowała szereg zmian zasad mających na celu stabilizację indywidualnego rynku. Ale w tym samym czasie, w dniu Trumpa, jedno orzeczenie wykonawcze nakazujące władzom federalnym łagodzenie ich egzekwowania ACA ma przeciwny skutek.
Na przykład, IRS planował bardziej rygorystyczne podejście do sposobu, w jaki przetwarzały deklaracje podatkowe na 2016 r. W odniesieniu do indywidualnego mandatu ACA. Ale zgodnie z nakazem wykonawczym, odwrócili kurs na ten temat i przetwarzają zwroty w taki sam sposób jak w poprzednich latach. Wszystko, co służy osłabieniu indywidualnego mandatu, ostatecznie osłabia stabilność rynków ubezpieczeniowych, ponieważ mniej zdrowych osób zapisuje się na pokrycie.
Co dalej?
W tym momencie przyszłość ACA i indywidualnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych w 2018 roku jest bardzo wysoko w powietrzu. Republikańscy ustawodawcy i Biały Dom pracują nad przywróceniem AHCA, ale nie jest jasne, czy będą w stanie to zrobić. Nawet jeśli ACA pozostanie nienaruszona, udane rynki ubezpieczeniowe wymagają stabilnych zasad, odpowiedniego finansowania i dobrze zbilansowanej puli ryzyka. Nie wiemy jeszcze, jak to wszystko się zmieni w ciągu najbliższych kilku miesięcy.
