Różne leki z grupy DMARD (leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby) można przepisać w celu leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w przeciwieństwie do pojedynczego LMPCh. Terapia potrójna, która jest jedną z opcji leczenia, odnosi się do zastosowania trzech różnych DMARD; czasami może odnosić się do dwóch różnych DMARD i jednego niskodawkowego glukokortykoidu.
Czym jest Triple Therapy?
Zwykłe połączenie DMARDs stosowanych jako terapia potrójna w reumatoidalnym zapaleniu stawów obejmuje metotreksat, sulfasalazynę (nazwa handlowa: azulfidyna) i hydroksychlorochinon (Plaquenil).
Zazwyczaj najpierw powinien zostać wypróbowany pojedynczy DMARD (monoterapia), ale jeśli odpowiedź jest niewystarczająca, lekarz i pacjent rozważyliby następnie inne opcje leczenia.
Kto powinien rozważyć potrójną terapię?
W 2012 r. Wytyczne leczenia American College of Rheumatology, a także Canadian Rheumatology Association, zalecały stosowanie terapii skojarzonej z DMARD – w tym terapią potrójną – u osób z wczesnym reumatoidalnym zapaleniem stawów, o umiarkowanej i ciężkiej aktywności choroby, oraz zła prognoza. Terapia potrójna może być również odpowiednio rozważana dla tych, którzy nie mają wystarczającej odpowiedzi na jeden DMARD.
Zalecenia Europejskiej Ligi przeciwko Reumatyzmowi (EULAR) dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów w 2013 r. Były mniej jednoznaczne i po prostu stwierdzono, że w przypadku pacjentów, którzy nigdy nie byli przepisywani przez DMARD, może być odpowiednia monoterapia lub terapia skojarzona. Jeśli pierwsza strategia DMARD nie powiedzie się, można rozważyć przełączenie na inne DMARD.
Zaktualizowane wytyczne American College of Rheumatology na 2015 r. Dotyczące leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów wskazują, że we wczesnym reumatoidalnym zapaleniu stawów, jeżeli aktywność choroby utrzymuje się od umiarkowanej do wysokiej za pomocą monoterapii DMARD (z lub bez glikokortykosteroidu), połączenie DMARD lub inhibitora TNF lub leku biologicznego innego niż Należy rozważyć inhibitor TNF (bez preferencji względem kolejności iz metotreksatem lub bez niego) zamiast monoterapii. Note (Uwaga: Brak jest kolejności preferencji, ponieważ brak jest bezpośrednich badań nad lekami.) Przyszłe wytyczne mogą odnosić się do tego aspektu.)
Co pokazują badania dotyczące potrójnej terapii?
Pierwsze badania, które ujawniły korzyści płynące z potrójnej terapii w porównaniu z monoterapią pojawiły się w literaturze naukowej w latach 90. XX wieku. W badaniu z 1999 r. Oceniano skuteczność i tolerancję terapii potrójnej (metotreksat, sulfasalazyna i plaquenil) i prednizonu w małej dawce w porównaniu z monoterapią z doustnym prednizonem lub bez niego u osób z wczesnym lub aktywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Stwierdzono, że terapia potrójna była bardziej skuteczna, nie będąc mniej bezpiecznym niż monoterapia, biorąc pod uwagę jej zdolność do wywoływania remisji.
Badanie opublikowane w 2002 roku wykazało, że u osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów potrójna terapia metotreksatem, sulfasalazyną i plaquenilem była dobrze tolerowana i bardziej skuteczna niż terapia skojarzona metotreksatem i sulfasalazyną. Terapia potrójna była "marginalnie lepsza" niż metotreksat i hydroksychlorochina.
W 2010 r. Systematyczny przegląd i metaanaliza Cochrane, które rozważały monoterapię metotreksatem w porównaniu z terapią skojarzoną, wykazały, że strategia jest niewielka.
Ogółem 9 na 100 osób zaprzestało stosowania metotreksatu z powodu działań niepożądanych, a 14 na 100 osób zaprzestało stosowania metotreksatu w połączeniu z innym DMARD.
Wyniki zaprezentowane na dorocznym spotkaniu naukowym American College of Rheumatology w 2013 roku wykazały, że wysoki odsetek osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów zaprzestaje potrójnej terapii po roku lub dwóch latach. Ustalenie, dlaczego istnieje duża liczba przypadków przerwania leczenia, nie jest łatwe, ale jednym z powodów może być to, że ludzie wolą mniej tabletek, a nie więcej tabletek.
Czy często stosuje się trzykrotne leczenie?
Pomimo bezpieczeństwa i skuteczności terapia potrójna nie jest częstym leczeniem w praktyce klinicznej, gdy sam metotreksat jest niewystarczający.
Podobno (Sparks JA et al.), Od 2009 do 2014 roku, 0,7 procent około 25 000 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów przechodziło do potrójnej terapii z pierwotnego schematu DMARD. Dla porównania, 11,1 procent pacjentów dodało biologiczny lek oprócz ich DMARD. Tak jest, chociaż wyniki badań wskazują, że potrójna terapia jest tak samo skuteczna jak leki biologiczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów – i na pewno bardziej opłacalna.
Terapia potrójna (metotreksat, sulfasalazyna, plaquenil) jest znacznie mniej kosztowna niż połączenie metotreksatu i Enbrel (etanercept) – podobno tysiące mniej na pacjenta rocznie. Zasugerowano, że potrójna terapia powinna być wypróbowana przed biologicznym, takim jak Enbrel, ze względu na opłacalność. Zwiększenie dawki do leczenia produktem Enbrel można wykonać później u pacjentów, u których występuje niewystarczająca odpowiedź na terapię potrójną.
Pomimo opłacalności terapii potrójnej, w praktyce klinicznej inhibitor TNF jest preferowanym wyborem leczenia, jeśli sam metotreksat jest niewystarczający. Co ciekawe, przy opracowywaniu całkowicie nowej kategorii leków, zwanych biopodobnymi, może się jeszcze raz zmienić. Biopodobny jest produktem biologicznym, który jest bardzo podobny do jego biologicznego leku referencyjnego zarejestrowanego w USA. Podobno powinno to umożliwić dostęp do terapii równie skutecznych jak leki biologiczne po niższej cenie. Być może leki biopodobne mogą stać się preferowaną ścieżką, jeśli zawodzi sam metotreksat.
