Jeżeli posiadasz receptę na leki przepisane przez twojego lekarza, będziesz chciał zapoznać się z firmą ubezpieczeniową, Medicare lub systemem wyceny leków płatnika zwanym formulałem.
Pozycja leku w systemie cenowym na poziomie warstw będzie miała duże znaczenie dla ogólnych wydatków na leki.
Co to jest formularz?
Twój płatnik, czy to prywatna firma ubezpieczeniowa, Medicare, Tricare, Medicaid, czy inny program, utrzymuje listę leków, które zapłaci za zwany formularzem.
Jego formuła składa się z leków generycznych, leków na receptę i czasami leków dostępnych bez recepty (OTC), które wcześniej były lekami na receptę. Na przykład, Prilosec i Naproxen były tylko na receptę, ale oba są teraz lekami OTC. Niektóre plany płatnicze obejmują Prilosec i Naproxen w swoich formułach.
Jakie są poziomy formularzy?
Poziomy to grupy leków, które należą do grup opisowych i cenowych:
- Poziom 1 lub poziom I: leki poziomu 1 są zwykle ograniczone do leków generycznych, czyli leków o najniższych kosztach. Czasami inne leki o niższej cenie również będą zaliczane do tego poziomu. Leki poziomu I kosztują nas najniższe stawki, zwykle od 10 do 25 USD.
- Poziom 2 lub poziom II: Poziom II obejmuje zazwyczaj leki markowe lub droższe leki generyczne. Jeśli musisz wziąć lek markowy, twój płatnik będzie miał listę leków, które preferuje (ponieważ ich koszt jest mniejszy, wyjaśniony poniżej). Te preferowane marki znajdują się na poziomie 2. Poziom II narkotyków kosztował nas średnią wartość co – Płać, zwykle od 15 do 50 USD.
- Poziom 3: lub poziom III: Droższe leki markowe, a zazwyczaj te, których firma ubezpieczeniowa nie chce otrzymać na receptę (ponieważ ich koszt jest wyższy, wyjaśniony poniżej), są również uważane za nieprzyjęte. Można je znaleźć na poziomie 3. Leki na poziomie III będą kosztować nas nawet więcej niż niższe poziomy, zwykle od 25 do 75 USD.
- Poziom 4 lub poziom IV, zwane również lekami specjalistycznymi: Są to zwykle nowo zatwierdzone leki farmaceutyczne i są tak drogie, że twój płatnik chce zniechęcić do przyjmowania leków. Poziom IV to nowsza nazwa, po raz pierwszy zastosowana w 2009 roku.
Oznaczenie poziomu IV wydaje się być chwytem wszystkich drogich leków. Zamiast przypisywać konkretną dolara, płatnicy przypiszą procent, np. 60%. Na przykład bardzo drogi lek chemiczny, o wartości 1000 USD, może kosztować 600 USD.
Dlaczego narkotyki są wymienione na poziomach?
Jest to jednowyrazowa odpowiedź na to pytanie: pieniądze.
Lista poziomów narkotyków jest funkcją dwóch rzeczy: rzeczywistego kosztu i wynegocjowanego kosztu płatnika. Im bardziej lek kosztuje płatnika, tym wyższy poziom i tym bardziej będzie on kosztować pacjentów.
Różne leki w każdej kategorii leków są wymienione na różnych poziomach. Na przykład, klasa leków, które pomagają ludziom z GERD (choroba refluksowa przełyku) nazywa się inhibitorami pompy protonowej lub PPI. Najtańszym PPI jest generyczny, zwany omeprazolem, i zawsze jest wymieniony na poziomie I. Niektóre PPI o średniej cenie, takie jak Prilosec lub Prevacid, są zwykle wymienione na poziomie II. Najdroższe PPI, takie jak Aciphex lub Nexium, są wymienione na poziomie III.
Wykorzystanie powyższego przykładu PPI: Płatnik może negocjować własną cenę z producentem lub dystrybutorem jednego z droższych leków, takich jak Aciphex lub Nexium, do bardzo niskiego punktu. Jeśli robią to z powodzeniem, lek ten stał się "preferowaną marką", co zwykle oznacza, że staje się lekiem II rzędu. Jeśli nie będą w stanie negocjować wystarczająco nisko, zostanie on umieszczony na poziomie III i będzie też kosztować więcej pacjentów.
Czy wszyscy płatnicy korzystają z tych samych poziomów?
Nie, wszyscy płatnicy nie wymieniają tych samych leków na tych samych poziomach. Jak pokazano, przypisanie poziomu zleceniodawcy zależy od jego wynegocjowanych kosztów. Jeśli Płatnik A może wynegocjować niższą cenę za konkretny markowych leków niż negocjator B negocjuje, wówczas Płatnik A może wymienić tę markę na Poziomie II, podczas gdy Płatnik B może ją wymienić na Poziomie III.
Jak znaleźć formularz ubezpieczenia ubezpieczyciela zdrowotnego?
Każdy płatnik opieki zdrowotnej udostępni ci formularz – chcą go mieć i używać. Będzie on łatwo dostępny na jego stronie internetowej lub możesz zadzwonić pod numer biura obsługi klienta i poprosić o przesłanie go pocztą.
Wprowadzanie zmian w formularzu lub przenoszenie leku z jednego poziomu na drugi nie jest niczym niezwykłym. Jeśli zażywasz lek codziennie lub regularnie, możesz zostać powiadomiony, kiedy nastąpi zmiana. Co więcej, będziesz chciał podwójnie sprawdzać każdego roku podczas otwartej rejestracji, kiedy masz możliwość wprowadzenia zmian w swoim planie ubezpieczenia, aby sprawdzić, czy twój narkotyk zmienił swoją pozycję w formularzu płatnika.
Jak zaoszczędzić pieniądze za pomocą formularza płatnika?
Jeśli masz podstawową wiedzę na temat lekcji narkotyków i cen warstw, możesz wspólnie z lekarzem wybrać lek, który będzie najmniej kosztować. Przejrzyj klasę recepty i znajdź jej pozycję w formularzu płatnika, aby upewnić się, że otrzymujesz lek, którego potrzebujesz, za najmniejszą sumę pieniędzy.
