Czy rozważasz zapisanie się do planu ubezpieczenia zdrowotnego PPO? Upewnij się, że będzie to pasowało do Twoich potrzeb, dzięki zrozumieniu, jak to działa. Czy jesteś już zapisany do PPO? Zrozumienie, jak to działa, pomoże ci efektywnie wykorzystać twoje ubezpieczenie zdrowotne i uniknąć kosztownych błędów.
Zrozumienie PPO
PPO oznacza preferowaną organizację dostawcy. PPO mają tę nazwę, ponieważ mają listy dostawców usług medycznych, z których wolą uzyskać opiekę zdrowotną. Jeśli otrzymujesz opiekę zdrowotną od tych preferowanych dostawców, płacisz mniej.
PPO są rodzajem planu opieki zdrowotnej o zarządzanym ubezpieczeniu, podobnie jak ich dalecy kuzyn, organizacje opieki zdrowotnej lub HMO. Wszystkie plany opieki zdrowotnej objęte opieką mają zasady dotyczące sposobu uzyskania opieki zdrowotnej. Jeśli nie zastosujesz się do zasad zarządzanego planu opieki, albo nie zapłacisz za tę opiekę, albo zostaniesz ukarany przez konieczność poniesienia większej części kosztów opieki z własnej kieszeni.
Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej zapobiegają spadkowi kosztów
Wszystkie plany zdrowia w zarządzanym zdrowiu mają te zasady, aby utrzymać koszty opieki zdrowotnej pod kontrolą. Zasady na ogół składają się na dwa główne sposoby:
Ograniczają opiekę zdrowotną tylko do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które obniżają koszty opieki zdrowotnej na dłuższą metę, takie jak profilaktyka.
- Ograniczają, kto lub gdzie można uzyskać opiekę zdrowotną, i negocjują zniżki od dostawców opieki zdrowotnej, od których możesz uzyskać opiekę zdrowotną.
- Jak działa PPO
PPO działają w następujący sposób:
Płacisz część; PPO płaci część.
- PPO używa podziału kosztów, aby utrzymać koszty w ryzach. Kiedy spotykasz się z lekarzem lub korzystasz z usług opieki zdrowotnej, sam pokryjesz część kosztów tych usług w formie odliczeń, współubezpieczenia i współpłacenia.
Podział kosztów jest częścią systemu PPO, który zapewnia, że naprawdę potrzebujesz usług medycznych, które otrzymujesz. Kiedy musisz zapłacić za swoją opiekę, nawet za niewielką wypłatę, mniej prawdopodobne jest, że będziesz niepotrzebnie korzystać z niepotrzebnych usług. Jednak dzięki ustawie Affordable Care Act, plany nieupoważnione nie mogą wymagać żadnego podziału kosztów na usługi prewencyjne.
Podział kosztów pomaga zrekompensować koszty opieki. Im więcej zapłacisz za koszty swojej opieki, tym mniej płaci twój plan ubezpieczenia zdrowotnego, a niższy może utrzymywać miesięczne opłaty premium.
Jeśli korzystasz z sieci dostawców usług PPO, płacisz mniej.
- Limity PPO, od kogo lub skąd otrzymujesz świadczenia zdrowotne przez sieć dostawców usług medycznych, z którymi negocjował rabaty. Sieć PPO obejmuje nie tylko lekarzy, ale każdy możliwy do wyobrażenia rodzaj usług opieki zdrowotnej, takich jak laboratoria, urządzenia rentgenowskie, fizjoterapeuci, dostawcy sprzętu medycznego, szpitale i centra chirurgii ambulatoryjnej.
PPO stanowi zachętę, aby uzyskać opiekę od swojej sieci usługodawców, pobierając wyższą kwotę wyższego odliczenia i wyższą marżę i / lub współubezpieczenie, gdy otrzymasz opiekę poza siecią. Na przykład, możesz mieć kopalnię 40 USD, aby zobaczyć lekarza w sieci, ale 50% opłatę za współsprawstwo za obejrzenie lekarza spoza sieci. Jeśli lekarz spoza sieci pobierze opłatę w wysokości 250 USD za tę wizytę w biurze, zapłacisz 125 USD, zamiast 40 USD, które zostałyby naliczone, gdybyś skorzystał z usług lekarza w sieci. Poza tym maksymalna stawka z kieszeni jest zwykle co najmniej dwa razy wyższa, jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią. W niektórych przypadkach w przypadku opieki poza siecią nie ma maksymalnej wartości wyjściowej, co oznacza, że opłaty pacjenta mogą rosnąć bez ograniczenia.
Dodatkowo, dostawcy poza siecią mogą zrównoważyć rachunek po opłaceniu przez PPO części roszczenia, nawet jeśli już zapłaciłeś dzielenie kosztów wymagane przez twój plan zdrowotny, ponieważ dostawca spoza sieci nie " • mieć umowę z ubezpieczycielem i nie jest zobowiązany do zaakceptowania stawek zwrotu kosztów ubezpieczyciela jako pełnej zapłaty.
Mimo że płacisz więcej, gdy korzystasz z usług dostawców usług poza siecią, jedną z zalet PPO jest to, że gdy korzystasz z usług dostawców poza siecią, PPO przynajmniej przyczynia się do kosztów tych usług . Jest to jeden ze sposobów, w jaki PPO różni się od HMO. HMO nie zapłaci nic, jeśli otrzymasz opiekę poza siecią.
Musisz uzyskać wstępne zatwierdzenie usług przez PPO.
- Jednym ze sposobów, w jaki PPO upewnia się, że opłaca tylko usługi opieki zdrowotnej, które są naprawdę konieczne, jest wymaganie od ciebie uzyskania preautoryzacji przed kosztownymi testami, procedurami lub zabiegami. Jeśli nie otrzymasz pozwolenia od PPO przed wykonaniem tych usług, PPO nie zapłaci.
PPO różnią się testami, procedurami, usługami i metodami leczenia, które wymagają preautoryzacji, ale należy podejrzewać, że będziesz potrzebował preautoryzacji na wszystko, co jest drogie lub czegokolwiek, co można osiągnąć taniej w inny sposób. Na przykład możesz otrzymać receptę na starsze leki generyczne wypełnione bez wstępnej autoryzacji, ale musisz uzyskać pozwolenie PPO na drogie markowe lekarstwo w leczeniu tego samego schorzenia.
Gdy Ty lub Twój lekarz zwrócisz się do PPO z wnioskiem o preautoryzację, PPO prawdopodobnie będzie chciał wiedzieć, dlaczego potrzebujesz tego testu, usługi lub leczenia. Chodzi o to, aby upewnić się, że naprawdę potrzebujesz tej opieki i że nie ma bardziej oszczędnego sposobu na osiągnięcie tego samego celu. Na przykład, gdy ortopeda prosi o preautoryzację na operację kolana, twoje PPO może wymagać najpierw podjęcia terapii fizycznej. Jeśli spróbujesz fizykoterapii i nie rozwiąże problemu, wówczas PPO może dokonać wstępnej autoryzacji operacji kolana.
Ale w przeciwieństwie do HMO, nie musisz mieć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z HMO. Możesz iść bezpośrednio do specjalisty, bez skierowania z PCP. W zależności od sytuacji możesz jednak potrzebować uprzedniej zgody od firmy ubezpieczeniowej, więc na wszelki wypadek będziesz chciał skontaktować się z PPO przed umówieniem się na wizytę lekarską.
Różnica między PPO a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego
