Jeśli posiadasz ubezpieczenie zdrowotne, bez wątpienia doświadczyłeś sytuacji, w której firma nie zapłaci. Mogą odmówić pełnej kwoty roszczenia, w większości z nich. Czy musisz zaakceptować swoją odmowę pokrycia roszczeń medycznych? Nie. Rzeczywiście możesz zrobić. Oto dwanaście wskazówek, które mogą Ci pomóc.
1. Nie zakładaj, że pierwsze "nie", które otrzymasz, jest ostateczne.
Niesprawiedliwie odmówiono około 10 procent wszystkich roszczeń ubezpieczeniowych.
Jednocześnie mniej niż 1% osób, które zgłaszają roszczenia ubezpieczeniowe, kwestionuje nawet ubezpieczyciela, gdy jego roszczenie zostanie odrzucone. Większość ubezpieczających, którzy kwestionują swoje sprawy, może wygrać sprawę lub poprawić rozliczenia. Tak więc, przesłanie jest jasne: jeśli twoje roszczenie zostanie odrzucone, powinieneś odwołać się od decyzji.
2. Domagaj się pisemnego wyjaśnienia.
Większość przepisów stanowych wymaga od firm ubezpieczeniowych pisemnych wyjaśnień dotyczących odmów rejestracji. Nieprzestrzeganie może stanowić nielegalną praktykę ubezpieczyciela. Zawsze pytaj o pisemne wyjaśnienie, jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone.
3. Przeczytaj uważnie zasady, aby ustalić, czy roszczenie zostało prawnie odmówione.
Twoja firma ubezpieczeniowa mogła zinterpretować klauzulę w twojej polityce inaczej niż to rozumiesz. Szanuj swoje poczucie sprawiedliwości i tego, czego oczekujesz od polityki. Jeśli orzeczenie nie brzmi sprawiedliwie, istnieje duża szansa, że tak nie jest.
Co najmniej, jeśli roszczenie zostanie odrzucone, powinieneś skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby poprosić o dokładne wyjaśnienie odmowy.
4. Nie akceptuj błędów zgłoszenia jako podstaw do odmowy.
Zawsze postępuj zgodnie z instrukcjami ubezpieczyciela, aby złożyć wniosek. Jeśli jednak nie wypełnisz poprawnie formularza lub jeśli nie dotrzymasz terminu na złożenie wniosku, nawet jeśli spóźnisz się o miesiąc, twoja firma ubezpieczeniowa nie może odmówić zapłaty.
Jeśli złożyłeś ważne roszczenie, firma musi wykazać, że została skrzywdzona przez Twój błąd lub uniemożliwiła przeprowadzenie odpowiedniego dochodzenia z powodu opóźnienia. Jest to rzadka sytuacja, w większości przypadków odmowa lub odmowa nie jest uzasadniona.
5. Wykonaj własne badania, aby wesprzeć twoje roszczenie.
Jeśli twoja firma ubezpieczeniowa płaci mniej niż oczekiwałeś z tytułu opieki, sprawdź, co inni lekarze w twojej okolicy pobierają za tę samą opiekę. Jeśli inni lekarze pobierają więcej niż otrzymałeś, zakwestionuj płatność.
6. Poproś swojego agenta ubezpieczeniowego lub administratora grupowego w pracy o wsparcie.
Agent, od którego zakupiłeś ubezpieczenie, lub menedżer świadczeń w Twoim miejscu pracy, ma obowiązek upewnić się, że ubezpieczenie chroni Twoje interesy. Skontaktuj się z nimi, aby uzyskać wsparcie w kwestionowaniu wszelkich odmów roszczeń.
7. Skontaktuj się bezpośrednio z firmą ubezpieczeniową.
Jeśli Twój agent ubezpieczeniowy lub administrator roszczeń nie pomoże rozwiązać problemu w ciągu 30 dni, zadzwoń do firmy ubezpieczeniowej. Bądź grzeczny, ale wytrwały, i idź dalej po drabinie korporacyjnej. Pamiętaj, aby szczegółowo rejestrować wszystkie rozmowy telefoniczne, w tym nazwiska i stanowiska wszystkich osób, z którymi rozmawiasz. Zapisz rachunki telefoniczne z listą połączeń. Kontynuuj każde połączenie, pisząc krótki list z informacją o rozmowach, i poproś o pisemną odpowiedź w ciągu 30 dni.
8. Skargi na piśmie, jeśli połączenia telefoniczne nie działają.
Rozpocznij od osoby, która zaprzeczyła twojemu roszczeniu, a następnie napisz do przełożonego osoby. Podaj numer polisy, kopie wszystkich odpowiednich formularzy, rachunków i dokumentów potwierdzających oraz wyraźny i zwięzły opis problemu. Powinieneś poprosić ubezpieczyciela o odpowiedź na piśmie w ciągu trzech tygodni. Zachowaj kopie całej korespondencji. Pamiętaj, aby wysyłać listy listem poleconym i przechowywać kopie pokwitowań. Wyjaśnij, jakie negatywne skutki ma odmowa Twojego roszczenia. Użyj uprzejmego, pozbawionego emocji tonu i unikaj niegrzecznych lub obwiniających wypowiedzi.
9. Napisz list uzupełniający.
Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi, wyślij listy uzupełniające wraz z oryginalnym pismem dołączonym do skarg konsumenckich firmy ubezpieczeniowej lub działu obsługi klienta i do prezesa firmy. W większości stanów brak odpowiedzi na listy dotyczące roszczeń jest nieuczciwą praktyką ubezpieczeniową.
10. Zdobądź pomoc zewnętrzną.
Jeśli to konieczne, powinieneś pozyskać pomoc z zewnątrz, aby zwiększyć nacisk. Niektóre z zasobów zewnętrznych obejmują:
- Twój państwowy Departament Ubezpieczeń. Te działy są bezpłatne. Ilość tych działów może być różna w różnych stanach. Niektóre państwa z silnymi departamentami, na przykład Kalifornia, Nowy Jork i Illinois, będą pośredniczyć w twoim sporze.
- Profesjonalny arbiter
- Prawnik
11. Uzyskać wsparcie lekarzy.
Jeśli uzyskasz poparcie lekarzy dla swojego roszczenia, masz większą szansę na skuteczne zlikwidowanie roszczenia.
12. Poszukaj naruszeń.
Jeśli Twoje żądanie zostanie odrzucone z powodu zmniejszenia zasięgu, ustal, czy kiedykolwiek otrzymałeś powiadomienie o zmniejszeniu zasięgu. Jeśli nie byłeś, masz dużą szansę na wygraną, ponieważ nie powiadomienie pacjenta o zmniejszeniu zasięgu jest naruszeniem prawa.
Słowo od Verywell
Istnieją inne zasoby, które mogą ci pomóc w uzyskaniu informacji i pomocy w uzyskaniu pokrycia kosztów opieki zdrowotnej i zwrotów, na jakie zasługujesz. Możesz skontaktować się z tymi grupami, aby uzyskać dodatkową pomoc.
Koalicja konsumencka na rzecz jakości opieki zdrowotnej
1275 K St. NW, Ste. 602
Waszyngton, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Strona internetowa: //www.consumers.org
Konsumenci na jakość opieki
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Strona internetowa: //www.consumerwatchdog.org
Możesz również przeczytać książkę Fight Back & Win – jak zdobyć HMO i ubezpieczenie zdrowotne Wypłacić, przez William M. Shernoff, aby uzyskać dodatkowe informacje.
