Elektroniczna rejestracja stanu zdrowia (EHR) umożliwia pracownikom służby zdrowia skuteczne zarządzanie opieką nad pacjentem poprzez dokumentację, przechowywanie, stosowanie i udostępnianie rejestrów pacjentów. Przed powstaniem elektronicznej dokumentacji medycznej klinicyści wykorzystali S.O.A.P. format jako dokładny sposób dokumentacji.
1 Elektroniczna rejestracja zdrowia
Dokumentacja medyczna stanowi systematyczną dokumentację historii i opieki medycznej pacjenta. Zawiera zwykle chronione informacje zdrowotne pacjenta (PHI), które obejmują informacje identyfikacyjne, historię zdrowia, wyniki badań lekarskich i dane rozliczeniowe. Typowa dokumentacja medyczna obejmuje:
- Dane demograficzne pacjentów
- Informacje finansowe
- Formularze zgody i zgody
- Historia leczenia
- Notatki z postępów
- Zlecenia i recepty lekarza
- Konsultacje
- Raporty laboratoryjne
- Raporty radiologiczne
- Notatki dla pielęgniarek
- Lista leków
- HIPAA Zawiadomienie o praktykach dotyczących prywatności
częścią dokumentacji medycznej, która używa formatu SOAP, jest sekcja Uwagi o postępach. S.O.A.P oznacza Subiektywną, Obiektywną, Oceny, Plan. Format S.O.A.P może być nadal wykorzystywany z elektronicznym rejestrem zdrowia, tak jak jest używany z tradycyjną dokumentacją medyczną.
2S jest subiektywne
S jest subiektywne
Subiektywne uwagi odnoszą się do pomysłów i odczuć pacjenta dotyczących tego, w jaki sposób widzi on stan ich zdrowia lub plan leczenia. Informacje te powinny być udokumentowane na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytania dotyczące planów leczenia lub aktualnych chorób.
Subiektywne informacje obejmują:
- Historia medyczna
- Historia obecnej choroby
- Przegląd objawów
- Historia społeczna
- Historia rodziny
3O Jest dla celu
O Dla celu
Obiektywne uwagi odnoszą się do parametrów życiowych pacjenta, wszystkie elementy badania fizykalnego oraz wyniki laboratoriów, zdjęć rentgenowskich i innych testów wykonanych podczas wizyty pacjenta.
Obiektywne informacje obejmują:
- Temperaturę, ciśnienie krwi, puls i oddychanie
- Wygląd ogólny
- Narządy wewnętrzne, kończyny i stany układu mięśniowo-szkieletowego
- Stany neurologiczne i psychiczne
- Inne informacje oparte na specjalizacji
4A Do oceny
A do oceny
Ocena notatki łączą subiektywne i obiektywne informacje, co prowadzi do stanu zdrowia pacjenta, stylu życia lub diagnozy. Ocena obejmuje przegląd postępów pacjenta od czasu ostatniej wizyty z punktu widzenia lekarza.
Informacje dotyczące oceny obejmują:
- Główne objawy i diagnozę
- Postępy pacjenta
- Diagnostyka różnicowa
- Podstawowy opis pacjenta i przedstawiony stan
5P Jest planem
P Jest planem
Uwagi do planu odnoszą się do przebiegu działań w wyniku oceny notatki. Uwagi do planu obejmują wszystko, co lekarz planuje zrobić lub poinstruować pacjenta, aby zrobił to w celu leczenia pacjenta lub rozwiązania jego problemów. Obejmuje to dokumentację zleceń lekarza dotyczących różnych usług świadczonych pacjentowi.
Informacje na temat planu obejmują:
- Testy laboratoryjne
- Usługi radiologiczne
- Procedury
- Informacje referencyjne
- Recepty lub leki OTC
- Edukacja pacjenta
- Inne testy
6 Używanie S.O.A.P do zapobiegania błędom medycznym
Istnieje wiele powodów, dla których błędy medyczne występują w gabinecie lekarskim. Większość praktyk ma system lub powinien mieć system zapobiegający występowaniu błędów, ale słaba komunikacja jest najważniejszym powodem, dla którego błędy medyczne pojawiają się, gdy system jest zainstalowany. Personel gabinetu medycznego, pielęgniarki i lekarze muszą zrozumieć znaczenie dokumentacji, która jest najlepszym sposobem przekazywania informacji o pacjentach.
Dokumentacja obejmuje nie tylko objawy, diagnozę, opiekę, leczenie i leki, ale także problemy i zagrożenia dla zdrowia i bezpieczeństwa mogą być skuteczne w zapobieganiu błędom medycznym. Pamiętaj, aby udokumentować wcześniejsze błędy, a nawet obawy pacjenta. Nie wszystkie błędy są możliwe do uniknięcia, ale gdy informacje są dokładnie udokumentowane, pracownicy służby zdrowia są w stanie zidentyfikować i skorygować błędy przed wystąpieniem niekorzystnego zdarzenia medycznego.
Niekompletne lub niedokładne zapisy pacjenta i awarie komunikacji mogą mieć poważne konsekwencje dla biura medycznego i jego pacjentów. Jedna istotna informacja, której nie przekazano, może mieć katastrofalne skutki. Chociaż niektóre nieszczęśliwe wypadki są nieuniknione, skuteczna komunikacja może przynieść lepsze wyniki dla pacjentów i ogólny sukces biura medycznego.
