Zrozumienie twojego wyjaśnienia korzyści (EOB)

Co to jest wyjaśnienie korzyści?

Objaśnienie korzyści (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać przesłany do ciebie przez twoją firmę ubezpieczeniową kilka tygodni lub miesięcy po tym, jak wykonałeś usługę opieki zdrowotnej opłaconą przez firmę ubezpieczeniową (lub po złożeniu wniosku, nawet jeśli pełny koszt został zastosowany do Twojego udziału własnego i uznany za twoją odpowiedzialność).

Powinieneś otrzymać EOB, jeśli masz prywatne ubezpieczenie zdrowotne, plan zdrowotny od swojego pracodawcy lub Medicare.

Wskazówka od doktora Mike’a: Jeśli jesteś członkiem organizacji opieki zdrowotnej (HMO), która płaci twojemu doktorowi przez capitation (ustalona kwota pieniędzy każdego miesiąca by troszczyć się o ciebie), możesz nie otrzymać EOB ponieważ twój lekarz nie rozlicza się z towarzystwem ubezpieczeniowym. Tego rodzaju układ nie jest powszechny.

Twój EOB daje ci informację, w jaki sposób roszczenie ubezpieczeniowe od dostawcy usług medycznych (takiego jak lekarz lub szpital) zostało opłacone w Twoim imieniu.

Jakie informacje znajdują się w moich wyjaśnieniach korzyści?

Twój EOB ma wiele przydatnych informacji, które mogą pomóc w śledzeniu wydatków na opiekę zdrowotną i służyć jako przypomnienie usług medycznych, które otrzymałeś w ciągu ostatnich kilku lat.

Typowy EOB zawiera następujące informacje:

• Pacjent: Nazwisko osoby, która otrzymała usługę. To może być ty lub jeden z twoich podopiecznych.

• Ubezpieczony numer identyfikacyjny: Numer identyfikacyjny przydzielony przez ubezpieczyciela. Powinno to pasować do numeru na twojej karcie ubezpieczenia.
• Numer roszczenia: Numer, który identyfikuje lub odnosi się do roszczenia, które Ty lub twój dostawca opieki zdrowotnej złożyliście w firmie ubezpieczeniowej. Wraz z numerem ubezpieczenia, będziesz potrzebować tego numeru roszczenia, jeśli masz jakiekolwiek pytania dotyczące twojego planu opieki zdrowotnej.

• Dostawca: Nazwa dostawcy, który wykonał usługi dla Ciebie lub Twojej osoby zależnej. Może to być imię i nazwisko lekarza, laboratorium, szpitala lub innych podmiotów świadczących opiekę zdrowotną.
• Rodzaj usługi: Kod i krótki opis usługi związanej ze zdrowiem, otrzymanej od usługodawcy.
• Data wykonania usługi: Daty rozpoczęcia i zakończenia usługi związanej ze zdrowiem, otrzymanej od usługodawcy. Jeśli wniosek dotyczy wizyty u lekarza, daty rozpoczęcia i zakończenia będą takie same.
• Opłata (znana również jako Opłaty naliczane): Kwota, którą Twój dostawca wystawił firmie ubezpieczeniowej za usługę.
• Kwota nieobjęta: Kwota pieniędzy, które firma ubezpieczeniowa nie zapłacił Twojemu dostawcy. Obok tej kwoty możesz zobaczyć kod, który podaje przyczynę, dla której lekarz nie otrzymał określonej kwoty. Opis tych kodów znajduje się zwykle na dole EOB, na odwrocie twojego EOB lub w notatce dołączonej do twojego EOB. Ubezpieczyciele zazwyczaj negocjują stawki płatności z lekarzami, więc kwota, która zostanie wypłacona (w tym część zapłacona przez ubezpieczyciela i pacjenta) jest zwykle mniejsza niż kwota, którą wystawia ubezpieczyciel. Różnica jest wskazana w jakiś sposób na EOB, z kwotą nieobjętą lub całkowitą kwotą objętą gwarancją, która jest niższa niż opłata naliczona.

• Całkowity koszt pacjenta: Kwota, którą jesteś winien za swoją część rachunku. Kwota ta zależy od bieżących potrzeb twojego planu zdrowotnego, takich jak roczne odliczenia, kopie pieniędzy i współubezpieczenie. Możliwe, że otrzymałeś usługę, która nie jest objęta twoim planem opieki zdrowotnej, w którym to przypadku jesteś odpowiedzialny za opłacenie pełnej kwoty.

Dodatkowe informacje mogą dotyczyć kwoty płatności faktycznie dokonanej na rzecz usługodawcy oraz kwoty, jaką można uzyskać od kwoty rocznej do odliczenia i która nie mieści się w kieszeni.

W zależności od EOB firmy ubezpieczeniowej kolejność informacji może się różnić.

Przykład EOB:
Frank F.

jest 67-letnim mężczyzną z cukrzycą typu 2 i wysokim ciśnieniem krwi. Jest zapisany w planie Medicare Advantage Plan i widzi swojego lekarza co trzy miesiące w celu obserwacji jego cukrzycy. Sześć tygodni po swojej ostatniej wizycie Frank otrzymał EOB z następującymi informacjami:

• Pacjent: Frank F.
• Ubezpieczony numer identyfikacyjny: 82921-804042125-00 – Numer referencyjny planu Medicare Franka
• Numer roszczenia: 64611989 – numer przypisany do tego roszczenia przez Plan Medicare Advantage Franka
• Dostawca: David T. MD – nazwisko lekarza pierwszego kontaktu Franka
• Rodzaj usługi: Wizyta kontrolna na wizytę
• Data wykonania usługi: 11/21/09 – dzień, w którym Frank miał wizytę w gabinecie z dr Davidem T.
• Opłata: 135.00 USD – Kwota, którą Dr David T. zapłaciła za plan franszyzowego Medicare Advantage
• Nie objęta kwotą: 70,00 $ – kwota rachunku Dr. David T, którego plan Frank nie zapłaci. Kod znajdujący się obok to 264, który został opisany na odwrocie Frank’s EOB jako "Over What Medicare Pozwala"
• Całkowity koszt pacjenta: 15,00 dolarów – Frank wizyta biurowa copayment
• Kwota wypłacona dostawcy: 50,00 dolarów – kwota pieniędzy ten plan franszyzowej korzyści Medicare wysłany do doktora Davida T.

Trochę matematyki: Dr David T. ma 65 $ (jego opłata w wysokości 135 $ minus kwota nieobjęta 70,00 $ = 65,00 dolarów). Otrzymuje 15,00 $ od Franka i 50,00 $ od Medicare.

Dlaczego Twoje wyjaśnienie korzyści jest ważne?

Biura lekarskie, szpitale i firmy zajmujące się rozliczeniami za usługi medyczne czasami popełniają błędy rachunkowe. Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe.

Twój EOB to okno twojej historii rozliczeń medycznych. Przejrzyj ją uważnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś opłatę za usługę, kwotę, którą otrzymał lekarz, a udział jest prawidłowy oraz czy twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

Aby dowiedzieć się, dlaczego Twój EOB jest ważny oraz jak znaleźć i uniknąć błędów EOB, przeczytaj:

• Wyjaśnienie korzyści – Jak uniknąć błędów na Twoim EOB

Aby dowiedzieć się, w jaki sposób lekarze, szpitale i firmy ubezpieczeniowe używają kodów EOB i formularze roszczenia, przeczytaj:

• Dowiedz się o kodach ubezpieczeniowych, aby uniknąć błędów rozliczeniowych

Wskazówka od dr Mike’a: Twój EOB powinien mieć numer telefonu obsługi klienta. Nie wahaj się zadzwonić pod ten numer, jeśli masz jakiekolwiek pytania lub wątpliwości dotyczące informacji na temat EOB.