Zanim ustawa o przystępnej cenie (ACA, znana również jako Obamacare) weszła w życie, zakres ochrony oferowanej przez plany ubezpieczeń zdrowotnych różni się znacznie w poszczególnych stanach. Ochrona konsumentów stanowiła mozaikę państwowych przepisów, które były solidne w niektórych państwach, a minimalne w innych.
Wymagania państwowe, które są bardziej kompleksowe niż ACA, nadal obowiązują, ale w każdym stanie ACA ustanowiła minimalne standardy.
Podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB) to dziesięć rodzajów opieki medycznej, które muszą być objęte – bez limitów dolara na roczne lub całokształtowe korzyści – na wszystkich indywidualnych i małych grupach ze skutecznymi datami stycznia 2014 r. Lub później. EHB są objęte gwarancją bez względu na to, czy plan jest sprzedawany za pośrednictwem giełdy, czy poza giełdą.
Grandpothered i grandfathered planów wciąż istnieją, ale miały one daty przed 2014 r. Zatem wymagania EHB nie mają zastosowania do planów babci i grandfathered, z wyjątkiem opieki profilaktycznej, która musi być objęta opieką nad babcią, ale nie jest objęta grandfatheringiem -plany. Wymogi EHB również nie mają zastosowania do dużych planów grupowych.
Oto, czym są EHB i jak działają:
Usługi Ambulatoryjne
Obejmuje to wizyty w biurach lekarskich i klinikach, a także opiekę szpitalną świadczoną ambulatoryjnie.
Przewlekłe leczenie chorób, opieka zdrowotna i profilaktyka
Opieka profilaktyczna jest objęta bez podziału kosztów na pacjenta (tj. Firma ubezpieczeniowa pokrywa pełne koszty), ale tylko wtedy, gdy dana usługa profilaktyczna znajduje się na liście objętych ubezpieczeniem opieka prewencyjna.
Istnieją trzy agencje, których rekomendacje są wykorzystywane do tworzenia listy objętych usługami profilaktycznymi. Lista została opracowana przede wszystkim na podstawie usług, które uzyskały ocenę "A" lub "B" od amerykańskiej grupy zadaniowej ds. Usług prewencyjnych (USPSTF). Badanie przesiewowe w kierunku raka piersi u kobiet w wieku od 40 do 49 lat ma tylko ocenę "C" z USPSTF, ale dokonano wyjątku, aby włączyć ją do wykazu objętych usługami prewencyjnymi w ramach ACA.
Oprócz wytycznych USPSTF, Komitet Doradczy CDC ds. Szczepień (ACIP) zapewnia rekomendacje szczepionek, a Administracja Zasobów Zdrowia i Usług (HRSA) zapewnia dodatkowe zalecenia dotyczące profilaktyki dla kobiet, niemowląt i dzieci.
Antykoncepcja jest objęta profilaktyczną opieką, co oznacza, że jest dostępna bezpłatnie dla ubezpieczonego. Jednak plany ubezpieczeń zdrowotnych muszą obejmować tylko jedną wersję każdego z zatwierdzonych przez FDA rodzajów kobiecych środków antykoncepcyjnych.
Służby ratunkowe
Chociaż przewoźnicy ubezpieczeniowi mogą ograniczać większość usług świadczonych przez operatorów sieci, to nie jest tak w przypadku usług ratunkowych
Twój ubezpieczyciel nie może narzucić większego podziału kosztów na opiekę szpitalną w warunkach pozaszpitalnych i musi zezwolić możesz iść do najbliższej izby przyjęć, nawet jeśli nie ma jej w sieci twojego planu.
Wymóg dotyczący ubezpieczenia zdrowotnego przez ubezpieczycieli zdrowotnych obejmuje również transport sanitarny, w tym ambulans powietrzny.
Należy jednak pamiętać, że naliczanie salda może nadal stanowić problem w sytuacjach awaryjnych, gdy używane są pogotowia ratunkowe i / lub pogotowie ratunkowe. Chociaż ACA wymaga, aby przewoźnicy obejmowali leczenie w nagłych wypadkach na poziomie sieci, nawet jeśli szpital lub dostawca pogotowia nie jest w sieci, to nie zobowiązuje on szpitala, lekarzy ratunkowych lub firmy obsługującej pogotowie ratunkowe do rozliczania pacjenta z ich rachunek, ponad to, co wypłaca firma ubezpieczeniowa pacjenta.
Niektóre państwa zakazały naliczania salda w sytuacjach awaryjnych, a podobne przepisy zostały wzięte pod uwagę – ale jeszcze nie zostały przyjęte – na poziomie federalnym.
Hospitalizacja
Obejmuje to pełen zakres opieki szpitalnej, w tym leczenie lekarzy i pielęgniarek, usługi w szpitalach i aptekach oraz opiekę chirurgiczną.
Usługi laboratoryjne
Praca laboratoryjna objęta zakresem opieki profilaktycznej opisanym powyżej jest objęta bez podziału kosztów na pacjenta.
Inne niezbędne prace laboratoryjne są objęte normalnym planem podziału kosztów.
Opieka macierzyńska i noworodkowa
Obejmuje to wszystkie czynności związane z macierzyństwem, porodem i noworodkiem, chociaż badania prenatalne są zazwyczaj objęte opieką profilaktyczną (opisaną powyżej) i mogą być objęte bez podziału kosztów dla przyszłej matki.
Według HRSA opieka prenatalna należy do kategorii opieki dla kobiet. I choć w większości przypadków jest to objęte raz w roku, agencja zauważa, że w niektórych przypadkach "może być potrzebnych kilka wizyt w celu uzyskania wszystkich niezbędnych usług profilaktycznych".
Poza samymi badaniami istnieją pewne specyficzne testy (dotyczące cukrzycy ciążowej, wirusowego zapalenia wątroby typu B i niezgodności Rh), które dotyczą kobiet w ciąży w ramach opieki profilaktycznej, bez podziału kosztów.
Leczenie zdrowia psychicznego i uzależnienia od substancji
Obejmuje leczenie szpitalne i pozaszpitalne w celu leczenia chorób psychicznych i nadużywania substancji.
Wymogi parytetu zdrowia psychicznego przed ACA, chociaż ACA rozszerzyło prawo parzystości, aby zastosować je do indywidualnych planów rynkowych, a także do sponsorowanych przez pracodawcę pokrycia. Zgodnie z wymogiem parytetu, plan zdrowia nie może mieć bardziej restrykcyjnych limitów zasięgu dla leczenia zdrowia psychicznego niż dla leczenia medycznego / chirurgicznego.
Usługi pediatryczne, w tym opieka stomatologiczna i wzrokowa dla dzieci
W przeciwieństwie do innych EHB stomatologia dziecięca nie musi być objęta planami ubezpieczenia zdrowotnego w większości stanów. Zamiast tego giełda może po prostu oferować na sprzedaż samodzielne plany stomatologiczne dla dzieci.
Jeśli w obrocie sprzedawane są samodzielne plany stomatologiczne dla dzieci, a rodzina kupuje plan opieki zdrowotnej wraz z oddzielnym planem stomatologicznym dziecięcym, tylko koszt planu zdrowotnego jest liczony, gdy obliczana jest jego dopłata do składek. Może się to jednak zmienić na podstawie proponowanej reguły wydanej przez IRS w lipcu 2016 r. Zgodnie z proponowaną zasadą koszt stomatologii pediatrycznej byłby uwzględniony w obliczeniach dotacji składek, nawet jeśli pokrycie stomatologiczne jest sprzedawane w drodze wymiany polityką, a nie częścią planu zdrowotnego.
Nie ma wymogu, aby plany zdrowotne obejmowały stomatologię lub wizję dla dorosłych.
Leki na receptę
Indywidualne i małe grupy muszą obejmować leki na receptę, a ich receptury muszą zawierać co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Amerykańskiej (USP) (lub więcej, jeśli plan benchmarkowy stanu obejmuje więcej).
Formularies są również opracowywane przy udziale komisji farmaceutycznych i terapeutycznych (P & T), ale mogą się znacznie różnić w zależności od jednego ubezpieczyciela zdrowotnego.
Zgodnie z opisanymi powyżej wytycznymi w zakresie opieki profilaktycznej plany zdrowotne muszą obejmować – bez ponoszenia kosztów przez ubezpieczonego – co najmniej jedną wersję każdego rodzaju kobiecego środka antykoncepcyjnego zatwierdzonego przez FDA.
W przypadku innych leków obowiązują zasady podziału kosztów, a plany mogą wymagać terapii krokowej (wymóg, aby ubezpieczony zaczął od najbardziej opłacalnych i najmniej ryzykownych leków, aby sprawdzić, czy działają, zanim spróbują droższych, bardziej ryzykownych leków ).
Większość zakładów ubezpieczeń zdrowotnych umieszcza narkotyki na poziomach od 1 do 4. Narkotyki pierwszego poziomu mają najniższe koszty z kieszeni, a leki na poziomie czwartym (lub leki specjalistyczne) mają najwyższe koszty z kieszeni.
Usługi rehabilitacyjne i habilitacyjne
Obejmuje to zarówno terapię, jak i urządzenia potrzebne do rehabilitacji i habilitacji.
Usługi rehabilitacyjne koncentrują się na odzyskaniu utraconych zdolności, takich jak terapia zajęciowa lub fizyczna po wypadku lub udarze.
Usługi habilitacyjne zapewniają przede wszystkim pomoc w zdobywaniu umiejętności, takich jak mowa lub terapia zajęciowa dla dziecka, które nie mówi lub nie chodzi zgodnie z oczekiwaniami.
Zwykle obowiązują limity liczby wizyt rocznie (chociaż plany nie mogą nakładać limitów dolara na EHB, dozwolone są limity odwiedzin). W niektórych stanach limit dotyczy połączenia terapii fizycznej, terapii zajęciowej i terapii logopedycznej, podczas gdy inne mają oddzielne limity dla każdego rodzaju terapii.
